| Name |
Id |
| Sortie d'hospitalisation |
asips-scenario-3
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Transaction group id: |
asips-transaction-11
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| Status |
 Draft
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| Version / effective date |
2015‑06‑16 15:35:55 |
| Name |
Document de sortie d'hospitalisation |
| Content |
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Transaction id: |
asips-transaction-12
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| Status |
Draft
|
| Version / effective date |
2015‑06‑16 15:35:55 |
| Name |
Document de sortie d'hospitalisation |
| Description |
Référentiel des informations relatives au séjour et nécessaires à la continuité et
à la sécurité, à la sortie d'hospitalisation.
Préambule
Le document de sortie d’hospitalisation comprend les principaux éléments résumés relatifs
au séjour du patient ainsi que les éléments utiles à la continuité des soins hôpital
ville2
(ou
structure d’aval).
Il s’intègre dans le Programme national de sécurité du patient (PNSP). C’est un élément
essentiel de la sécurisation de la prise en charge. Il sera renforcé via les indicateurs
de
qualité et de sécurité des soins avec une contrainte sur le délai de remise au patient
le jour
de la sortie et de mise à disposition aux professionnels d'aval.
Il est destiné au patient (remis en main propre) et aux professionnels de santé amenés
à
prendre en charge le patient en aval du séjour (que ce soit en ville ou dans un autre
établissement de santé).
Il devra être déposé dans le DMP (dossier médical partagé) quand
il existe, et adressé par messagerie sécurisée aux professionnels de santé identifiés
impliqués dans la prise en charge du patient.
Il constitue tout ou partie du compte rendu d’hospitalisation (CRH) (ou courrier de
fin
d’hospitalisation) soit dans sa version remise le jour de la sortie soit dans sa version
complétée dans les 8 jours suivant la sortie.
Contenu et modalité de production
Le document de sortie est constitué de rubriques dites obligatoires et de rubriques
laissées
aux choix des équipes en fonction de leur environnement et de la situation du patient
(en
fonction de l’environnement et du contexte, ce choix est utilement discuté avec la
ville [ou
structure d’aval] afin de répondre aux besoins des professionnels qui assurent la
prise en
charge du patient en sortie d’hospitalisation).
Deux situations différentes sont à considérer : d’une part, le cas d’un séjour hospitalier
avec
tous les résultats disponibles le jour de la sortie du patient et, d’autre part, le
cas d’un séjour
hospitalier dont certains résultats d’examens ne sont pas disponibles le jour de la
sortie du
patient. Dans le premier cas, le document de sortie, diffusé le jour de la sortie,
est complet et
correspond au CRH. Dans le cas d’un séjour hospitalier avec des résultats d’examens
non
disponibles le jour de la sortie du patient, le document de sortie transmis le jour
de la sortie
devra explicitement faire apparaître son statut de document de sortie incomplet avec
les
résultats à venir, en attente du CRH complété qui devra être transmis dans un délai
de 8
jours suivant la sortie.
1 Ce référentiel des informations relatives au séjour et nécessaires à la continuité
et à la sécurité, à la
sortie d’hospitalisation ne crée pas un nouveau document. Il s’applique à tout document
remis au
patient à la sortie d’une hospitalisation et adressé aux professionnels de santé amenés
à le prendre
en charge en aval du séjour, quelle qu’en soit la dénomination : compte rendu d’hospitalisation
et
lettre rédigée à l’occasion de la sortie (Article R 1112-1 et 2 CSP), lettre ou document
de liaison,
courrier de fin d’hospitalisation (indicateur IPAQSS qui visait déjà tout document
remis à la sortie
quelle qu'en soit la dénomination).
2
Fiches points clés & solutions HAS Comment réduire le risque de réhospitalisations
évitables des
personnes âgées ? HAS. Juin 2013.
HAS DAQSS_document de sortie d’hospitalisation_ Validation par le Collège de la HAS
: 15 octobre 2014
Le document est téléchargeable sur www.has-sante.fr 2
La production du document de sortie, généré automatiquement à partir des informations
saisies au fil de l’eau, au cours de l’hospitalisation, dans des champs précis du
dossier
patient informatisé, ne s’entend que dans le cas d’établissements informatisés dotés
d’un
SIH et d’outils de production permettant cette fonctionnalité.
1.1.1 Qualité du document de sortie
À partir des rubriques obligatoires, le contenu d’un nouvel indicateur de qualité
et de sécurité
des soins (qualité du document de sortie d’hospitalisation) viendra progressivement
remplacer l’indicateur existant DEC (délai d’envoi du courrier de fin d’hospitalisation).
L’évolution de cet indicateur se fera en deux temps : 1/ le délai de mise à disposition
le jour
de la sortie (généralisation en 2014, diffusion publique en 2016) ; 2/ évolution du
contenu
exigé (généralisation en 2016, diffusion publique en 2018).
Dans le cadre de l’évaluation du nouvel indicateur, tous les supports (papier ou informatisé)
utilisés pourront être pris en compte.
1.1.2 Lien avec le volet médical de synthèse
Nous rappelons qu’il existe un document de synthèse médicale qui doit être élaboré
par le
médecin traitant, conformément à la convention nationale des médecins de juillet 2011.
Il
comprend :
– les pathologies en cours,
– les antécédents personnels (y compris allergies et intolérances médicamenteuses),
– les facteurs de risque (FDR) (comprenant : ATCD familiaux, FDR liés au mode de vie
[alcool, tabac, activité physique, alimentation], FDR professionnels),
– les traitements au long cours,
– les "Points de vigilance ".
Le Volet de synthèse médicale est formaté conformément aux spécifications techniques
précisées par le cadre d’interopérabilité, afin de permettre l'échange et le partage
de cette
synthèse par voie électronique (DMP et/ou messageries sécurisées).
Il a vocation à être pris en compte dans le document de liaison rédigé par le médecin
traitant
qui adresse un patient à un établissement de santé (NB document en cours de définition
dans la nouvelle loi de santé).
|
| Model |
ClinicalDocument |
| Label |
DSH |
| Representing template |
| Template |
CDA Document de sortie d'hospitalisation (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.13.10.900220 / DYNAMIC) |
| Source data set |
ASIP Santé Sandbox dataset (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.13.1.1 / 2013‑02‑10) |
| Contained concepts |
| Concept |
Card/Conf |
Id |
 |
Patient |
|
0..* |
asips-dataelement-1
|
| Patient |
|
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 |
|
Nom |
|
0..* |
asips-dataelement-10
|
| Nom de la personne |
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Date de naissance |
|
0..* |
asips-dataelement-30
|
| Date de naissance de la personne |
|
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Sexe |
|
0..* |
asips-dataelement-40
|
| Sexe de la personne |
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Destination du patient à la sortie |
|
0..* |
asips-dataelement-101
|
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|
Histoire de la maladie |
|
0..* |
asips-dataelement-93
|
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Actes techniques, examens complémentaires et biologiques |
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1..* Required |
asips-dataelement-88
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Résultats des examens biologiques |
|
0..* |
asips-dataelement-109
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Résultats des examens complémentaires |
|
0..* |
asips-dataelement-108
|
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|
Résultats des actes techniques |
|
0..* |
asips-dataelement-107
|
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|
Antécédents |
|
0..1 |
asips-dataelement-85
|
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|
Antécédents familiaux |
|
0..* |
asips-dataelement-112
|
| ATCD médico-chirurgicaux familiaux. |
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|
|
|
Antécédents chirugicaux |
|
0..* |
asips-dataelement-111
|
|
Pathologie ayant donné lieu à des interventions chirurgicales.
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|
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|
Antécédents médicaux |
|
0..* |
asips-dataelement-110
|
| Pathologie passée du patient. Il s'agit d'épisodes résolus, c'est à dire de maladies
que l'on considère comme guéries. Si une maladie est susceptible de présenter des
épisodes de rechute, elle sera classées dans les problèmes actifs, même si ces épisodes
sont résolus.
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|
Motif d'hospitalisation |
|
1..1 Required |
asips-dataelement-86
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Transaction id: |
asips-transaction-13
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| Status |
Draft
|
| Version / effective date |
2015‑06‑16 15:35:55 |
| Name |
|
| Representing template |
| Source data set |
ASIP Santé Sandbox dataset (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.13.1.1 / 2013‑02‑10) |
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Cancelled